Fragebogen zur Bedarfsermittlung

Das Ausfüllen des Online-Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Vertragsabschluss und auch zu keiner Zahlung. Ich benötige Ihre Information, um Ihre bzw. die Situation Ihres pflegebedürftigen Angehörigen zu verstehen und Ihnen ein detailliertes Angebot erstellen zu können. Bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen deshalb möglichst vollständig aus. Vielen Dank! Ich kontaktiere Sie umgehend.

Ihre Valentyna Hauf

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Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Beziehungsverhältnis zum Patienten: Sind Sie Familienmitglied? (Ehe-)Partner? Betreuer?
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
falls vorhanden
Wie ist die telefonische Erreichbarkeit vor Ort beim Patienten?
Bitte tragen Sie in Wunschdatum ein. Wir prüfen es und kommen diesbezüglich auf Sie zu.
Bitte notieren Sie alle derzeit vom Patienten genutzten Hilfsmittel, z. B. Rollstuhl, Rollator, Gehhilfe
Nennen Sie hier bitte Informationen zum Speiseplan
Notieren Sie hier frei, was Ihnen wichtig ist. Danke.
Beschreiben Sie hier Tätigkeiten, die sie/er gerne macht.